当前世界环境

简介

医院可以是一个万能的地方，一个为病人服务的地方。自从开办以来，这些医院以治疗病人而闻名。然而，我们没有意识到他们产生的垃圾和污物对土地和大气的不利影响。¹上个世纪见证了公共和私营部门医院的迅速发展，这是由不断增长的人口需求以及“一次性材料”的到来和接受所导致的，艾滋病毒、肝炎、埃博拉等发病率的上升造成了大量医疗废物的产生，这是当前形势的主要关注和议程。^2，3.

医疗废物包括在卫生机构的医疗保健活动过程中产生的所有废物:人类和动物的诊断、治疗或免疫。⁴医院、研究实验室、医疗和牙科诊所、疗养院、救护车、停尸房和解剖中心等医疗设施产生的大量医疗废物，占一般医疗废物的很大一部分(75-90%)，如果妥善处置，不会对公众健康或环境构成任何风险^{1，4 - 6}相当于城市固体废物和较小部分(10-25%)的危险废物。¹在治疗含有传染性、生物医学和化学材料的病人时产生的这些氢氯化碳是世界上仅次于辐射废物的第二大危险物质，如果处理不当，在短期和长期接触中会导致感染、不孕、激素引发的癌症、生殖器官畸形和神经紊乱。^{5，7号到9号}

废物管理不当通常会对环境和公众健康造成不利影响。⁵许多研究报告指出，不恰当地处理和处置持久性有机化合物对可能直接接触的卫生工作者和卫生设施附近的人，特别是儿童和拾荒者构成了风险，他们以回收接触传染性废物的露天垃圾场的材料为生，特别是感染肝炎和艾滋病毒/艾滋病等疾病风险较高的尖锐废物。^{5，10 - 12}世界卫生组织(世卫组织)估计，未经消毒的注射器每年造成800万至1 600万例乙型肝炎、230万至470万例丙型肝炎和8万至16万例艾滋病毒感染病例。^1，13全世界每年有520万人，包括400万儿童死于与废物处理有关的疾病。⁵

发展中国家的大多数卫生保健设施从产生到最终处置都遭受着卫生保健废物管理(HCWM)系统的各种剥夺。大量医疗废物与城市生活无害化固体废物一起，无差别地露天堆放在垃圾倾倒场。¹⁴

在许多发展中国家，医疗废物的管理受到高度关注，因为实施不当的医疗废物管理和关于产生率的数据记录不良会给公众健康和环境带来风险。¹⁵

对医疗废物管理做法的观察表明，大多数卫生设施没有建立有组织的管理系统，以妥善处理医疗废物管理问题。^16，17在埃塞俄比亚的许多城市环境中，医疗废物的处理方式与任何其他城市废物一样，情况就是如此。^{16，18 - 20}城市中不时增加的公共保健设施没有建立标准化的建筑物和基础设施，无法安全处理和处置废物。

大多数情况下，垃圾被处理在粗糙的公共垃圾场，如亚的斯亚贝巴的“Queshie”垃圾场，以及城市中未收集的其他固体废物，由发电机倾倒在他们的建筑和空地上。^18，20.因此，在储存、运输、处理和处置过程中妥善处理废物对促进公众健康非常重要。^3.，5

在埃塞俄比亚，为响应千年发展目标和人口增长，迅速开设了保健设施，从而产生了大量的HCW。然而，亚的斯亚贝巴市医院的医疗保健提供者、管理人员和决策者对医疗废物的管理不当，导致有害HCW产生的百分比增加，而这种有害物质对公众健康和环境有毒，与联合国的报告相差甚远。^14，20.

埃塞俄比亚对氢氯烃生成率的研究不足是医疗废物管理不充分和不当的主要原因之一。¹⁵因此，有必要评估医疗废物管理系统的现状，因此，本研究的主要目标是评估埃塞俄比亚Menelik II转诊医院的医疗废物管理实践。由此产生的信息将使决策者、项目设计人员和卫生工作者能够改善卫生保健废物管理系统，从而改善埃塞俄比亚卫生保健设施的感染预防和控制。

方法和材料

研究特点

对亚的斯亚贝巴市Menellik II转诊医院2015年2月17日至24日的HCW管理系统进行了横断面定性研究。这座城市是埃塞俄比亚的首都，也是非洲联盟的总部所在地。全市卫生局下属公立医院6所，服务人口3384569人。²¹医院始建于1909年，目前有29个活跃的专科病例组，199张床位。

在假设废物产生率增加的情况下，特意选择Menellik II转诊医院进行研究，因为它是该国唯一一家提供法医病理学的医院，拥有最多的床位和工作人员。Haylamicheal等人(2011)也得出了类似的假设。

数据收集工具和程序

为评估管理措施，所有医疗废物处理小组的来源，以及废物临时储存、处理和处置的医院院落，均采用检查清单进行观察和检查。我们还使用半结构化访谈指南，对该设施的负责人和选定的工作人员进行了共11次关键的线人访谈，以了解该设施的医疗废物管理文化。

数据质量保证和分析

通过将所有问题和检查表与测量变量逻辑关联，保证了数据质量。该工具被设计用来测量变量的所有组成部分，同时也采用了已经在其他研究中测试过的现有工具。对主要信息提供者的访谈和观察数据进行内容分析，采用主题框架手工分析，根据主题的异同进行分类和组织，以了解研究整体背景下的关系。

道德的考虑

获得了亚的斯亚贝巴大学公共卫生学院的伦理批准和批准。收集数据已获得亚的斯亚贝巴市政府卫生局和医院管理局的书面许可。所有受访者都被告知研究程序，并在获得他们的知情同意后进行访谈。参与者在参与研究时被保证保密。

结果

医疗废物分类实践

对HCW容器使用了颜色编码系统(黑色、黄色、红色和蓝色)，没有贴标签。然而，除了在防刺安全箱中产生的尖锐废物外，在产生时，并没有将化学废物与现有的彩色编码废物容器进行分类。装有所有混合废物的城市垃圾罐已经满了，由于场外运输服务的延误，垃圾的排泄物在周围到处都是(图1)。

图1:2015年2月，Menellik II医院，各种类型的HCW混合的城市垃圾桶已经满了，周围垃圾成堆。 点击这里查看图

我源点的临时存储

所有病例小组暂时将废物储存在可清洁和封闭的垃圾箱中。在大多数门诊(特别是眼科、骨科)、小型手术室和餐饮餐饮中，废物未经处理的储存时间超过48小时，而在EOPD和大型手术室仅储存8小时，所有ipd储存24小时(图2)。所有HCW类别被送往现场储存设施专用场所(城市垃圾罐容量为8立方米)，以可能感染和危险的方式混合在一起(图1)。

医疗废物的处理、收集和运输

在大多数研究病例组中，除了主要手术室和EOPD平均在8小时内完成外，每天早上收集HCW。现场运输中使用的装置多为带轮的封闭仓。城市垃圾罐中的垃圾(完全有传染性的)储存了至少一周，最多三周，然后由外部私营公司运输到城市的市政处置场“qoshe”不卫生填埋场进行露天倾倒。放置在走道和行人处的hcwbin没有每天清空和清洁(图2)。

F图2:HCW中间(主要)储存和运输Menellik II的材料医院,2015年2月． 点击这里查看图

医疗废物回收和再利用

除了回收塑料水瓶、胶片冲洗剂、回收包装和吸入管(图3)外，任何案例团队都没有在产生、再利用和回收的源头最小化医疗废物。因此，缺乏启动回收计划的承诺是HCWM的主要因素。

F图3:用于回收的塑料瓶分散在焚化炉附近的空地上Menellik II医院，2015年2月． 点击这里查看图

医疗废物处理和处置

废物处理前的消毒，废物储存和收集设施一直不存在。主要的处理和处置机制是焚烧、露天焚烧;凿入截肢坑，并在市政垃圾场和医院后院露天倾倒(图:4-7)。该医院拥有功能性的低燃烧单室焚烧炉，将所有类型的废物一起焚化，而不分离，特别是一般废物(图5)。焚烧炉是由砖和加强的音乐厅板，并有空气入口，以促进燃烧。该焚烧炉的烟囱相对于其规模较小，垃圾进料口的门已经损坏，没有除灰门。没有单独的焚化炉处理尖锐废物或针坑。焚化炉无法完全燃烧废物;因此废品量没有明显减少，产生了空气污染物排放。在法医病理学病例小组，对高传染性废物进行了处理并公开焚烧，向大气中排放污染物(图4)。 The pathological waste was buried into amputation pit with secured cover (Figure 7A). Furthermore, the hospital was not in compliance with applicable regulations such as prohibiting open burning, open dumping and malpractice of segregation of HCW etc.

F图4:2015年2月Menellik II医院法医病理学和骨科病房病例小组的HCW实践的露天焚烧． 点击这里查看图

F图5:2015年2月，Menellik II医院新建的HCW焚烧炉。 点击这里查看图

F图6:2015年2月，医院后院露天倾倒化武。 点击这里查看图

F图7:2015年2月，亚的斯亚贝巴的Menellik II医院(A)和“Qoshe”不卫生填埋场用于处理病理废物的截肢坑(B)。 点击这里查看图

HCWM的职责、预算分配和培训

HCW的管理责任只留给了设施内的废物处理者和卫生人员。为少数工作人员(63名支助人员，包括废物处理人员和25名技术工人)提供了关于医疗废物管理的服务培训。没有找到HCWM法规以及任何适用的基于设施的政策和战略。在卫生部制定的研究保健设施中，有妇幼保健委员会和妇幼保健指南

医疗废物处理和处理方法(医疗废物处理厂的流程)

图8:2015年2月Menellik II医院废物管理实践流程图 点击这里查看图

医疗废物风险与职业健康安全

所有员工都知道HCWM因失职而发生的HAI。医院为所有工作人员接种了3剂HVB疫苗，并提供了除靴子和护目镜以外的所有必要的防护设备。然而，观察到一些工人在处理氢氯化碳时不穿衣服。结果，在过去6个月里，有13名工人被利器和针刺伤。没有为员工和人员分配材料安全数据表等安全预防措施。在该设施的堆场露天燃烧和不完全燃烧含有PVC成分的非分离氢氯化碳可能会排放攻击人体器官的污染物气体。

挑战of在医院的HCWM

研究机构在管理中遇到的主要问题是卫生工作者、清洁人员和患者的意识不强、疏忽大意。管理人员投入不到位、卫生专业人员隔离消毒态度不端正、不愿佩戴防护装备、人员流动等是主要问题。

讨论

发展中国家的大多数卫生保健设施没有将传染性或危险废物与普通家庭废物流充分区分开来，而这些废物的总量被归类为传染性废物，因此需要特别处理。^{2 - 4}必须适当地标记氢氯化合物，并将其从产生的设施隔离到处理和处置点。隔离是HCWM的标志，它为工人和环境提供了保护，并降低了处理成本。^22，23

在研究医院，提供了不同颜色的袋子，但在起源地点分离氢化武的工作未能令人满意地执行，这给处理最后处理的人员造成了许多问题。这是由于工作人员的工作态度和疏忽所致。因此，当局必须声称对医生和护士所做的严格指示。在哈瓦萨市进行的一项研究也以同样的方式报告了这一点，67%的氢氟化合物中心没有从源头隔离废物。^{14 - 16，24，25}这说明医疗废物管理制度的实施在全国没有得到重视和重视。另一个原因是辅助保健工作者的培训不足。例如，在埃塞俄比亚开展的关于卫生保健工作者对卫生保健废物管理的风险认知的研究表明，只有一小部分卫生保健工作者充分认识到处理废物材料的健康风险。²⁶这一缺陷与卫生工作者的培训和监督不足以及缺乏旨在提供安全废物处理和处置的可执行卫生条例有关。

Menellik II医院的所有病例小组都使用安全箱收集利器废物。这与Debere等人的报道一致¹⁴．这也比Hailemicheal等人在哈瓦沙市做的研究好，67%的hcf没有使用安全盒存放利器。¹⁶这种差异可能是由于政府设施的保险箱数量比女贞设施的保险箱数量大得多。Azage等人指出，政府卫生系统和其他非政府支持机构应该更好地重视与不当收集相关的用过的针头和利器损伤的风险，以减少艾滋病毒和其他相关疾病的传播⁷在冈达尔进行的一项研究表明，医院工作人员对尖锐物品废物的风险感知增加。²⁶

不同的研究表明，在发展中国家，与利器和针刺伤有关的现有数据非常少，而且低估了真正的风险。⁷在研究医院中可能是这样的，在过去6个月里，只观察到13名工人被利器和针刺伤，即使医院产生的废物是不均匀的混合物，包括利器、针头、病理、放射和化学等，非常难以处理。造成这种少而少的针刺伤的最重要的原因也是医院对尖锐物和针废物进行了相对合理的分类。这些锐器和针头是最常见的媒介，有助于肝炎、人体免疫缺陷病毒等严重疾病的传播。^27，28世卫组织的研究强化了这一观点，即未经消毒的注射器每年导致800万至1600万例乙型肝炎病例、230万至470万例丙型肝炎病例和8万至16万例艾滋病毒病例。^1，13世界上每年还有520万人(包括400万儿童)死于与废物有关的疾病。⁵

在医院运送氢氯化碳水化合物的方式优于哈瓦沙市设施，后者使用没有轮子的开放式塑料容器从产生地点运送到治疗区。与这种关系相反，两种类型的废物(传染性和非传染性)也在大多数情况下每天早上收集和运输一次，规律性较低，与哈瓦萨市相比，7个卫生保健中心每天收集两次废物，而其他两家每天收集三到四次。¹⁶这符合世界卫生组织的建议，即在温暖气候下储存氢氯化碳在凉爽季节最多可储存48小时，在炎热季节最多可储存24小时。^9，29

在所研究的医院中，HCW的主要有效处理和最终处置机制是低燃焚烧、砖和钢筋混凝土制成的单室焚烧炉、露天焚烧、坑内钻孔和露天倾倒。埃塞俄比亚hcf的MMIS项目也报告了类似的情况:挖洞露天燃烧54%，低温焚烧52%，露天燃烧18%。^30.亚的斯亚贝巴市医院进行的一项研究(2012年)也证实了这一结论，即83%的医院使用低至中等燃烧焚化炉处理其碳氢化合物。在坦桑尼亚伊拉拉和基诺多尼两个地区的医院进行的研究表明，伊拉拉70%的氢氟烃在设计不良的焚化炉和露天坑中焚烧废物，而在基诺多尼，83%的设施将废物埋在坑中。³¹其背后的原因可能是缺乏详尽的法律政策和制度框架，使义务和执法得以落实，为安全的HCWM安装标准化设施。这些不充分和不符合标准的碳氢化合物设施也违反《斯德哥尔摩公约》、《巴塞尔公约》和《鹿特丹公约》，这些公约规定，处理和处置碳氢化合物不会对人类健康和环境造成损害。³²据报告，这种有缺陷的设施还与若干问题有关，特别是与单室砖制焚烧炉有关，包括向环境排放有毒物质，对公众健康构成威胁。^33，34因此，有必要采用替代解决方案，例如津巴布韦使用的De Montfort焚化炉³⁵以及安装辐照、封装和化学消毒。¹⁷

坦桑尼亚的一项研究表明，在接受调查的伊拉拉市和基农多尼市，约60%的氟氯化碳焚化炉没有围栏。其中50%的保健设施能力低下，部分设施缺失，伊拉拉和基农多尼的保健设施分别为9个和47%;有没有标准的操作程序来焚化化武³¹Menellik II医院的实际情况是，没有围栏的焚烧炉污染环境，没有灰坑，垃圾装载盖破损，没有除灰门，有足够的空气入口完全燃烧HCW。这种低燃单室焚烧炉可能会释放污染物气体:二恶英、呋喃、重金属和酸性气体，对持久性有机污染物(POPs)斯德哥尔摩对流。^17，32

除了拥有安全管理碳氢化合物的基础设施外，还必须提高保健工作者和废物处理者的认识和培养他们的态度。多项研究表明，提高认识对于以简单和低成本的方法妥善处理和管理碳氢化合物至关重要。^26，36目前的研究显示，健康综合护理的主要挑战是工作人员流动、工作人员态度问题、疏忽、缺乏培训以及卫生专业人员和支助人员对健康综合护理的安全做法的认识水平低。因此，为了弥补现有的差距，建议确保对卫生保健工作者进行培训，提倡普遍的安全预防措施，如洗手、佩戴个人防护装备和对废物进行消毒。这项研究并非没有局限性。在对HCW管理系统进行评价的过程中，可能会出现观察者的偏差，尽管我们已经做了很多努力来减少这种偏差。这项研究也没有考虑生育率;因此，建议今后的研究应考虑所有权和随机抽样的方法，在不同季节的管理实践的辅助下，估计生成率。

结论

应估计废物的产生，以便进行适当的管理。由于未按照研究医院的标准和规范适当实施氢氯化合物的分离、收集、运输和处置，从医院排出的医疗废物整体上既具有潜在的传染性，又对环境和公众健康尤其有害。这是由于工人不够投入、态度问题和疏忽造成的，这是由于缺乏足够的能力建设更新培训以及管理人员监督不力造成的。因此，废物应根据其来源、类型和与其处理、储存和最终处置有关的风险因素进行分类。废物分类要规范，尽量减少，便于处理，降低医院处理和处置成本。在大多数情况下，废物收集和运输团队使用某种标准的无标签的垃圾箱，尽管缺乏分离实践。主要的处理和处置方法是在低燃单室焚烧炉焚烧、露天焚烧和露天倾倒。这种低温焚烧炉对垃圾的不完全燃烧和减容效果不显著负责。在这种做法中，焚烧向大气排放有毒污染物的可能性很大。应该鼓励改进的焚烧炉，配备控制燃烧的装置。 All in all, there is no a comprehensive healthcare waste management plan in the facility which is the key ingredient to a successful waste management. There for it is urgent to plan about HCWM essential to target and involve all the stakeholders: policy makers, hospital administrators, and health care personnel to ensure the safe handling and disposal of HCW waste, and thus preserve human health and limit environmental degradation.

鸣谢

作者感谢亚的斯亚贝巴大学为完成这项研究提供的财政支持。感谢梅内利克二世健康科学学院提供了这项研究的数字称重秤。提交人还感谢亚的斯亚贝巴市政府卫生局的管理层、医院工作人员和首席执行官在数据收集期间的毫无保留地合作。最后，我们衷心感谢研究参与者、导师和数据收集人员，没有他们的参与，这一目标将无法实现。

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